Thực hiện nghiêm tạm ứng, thanh quyết toán chống trục lợi quỹ bảo hiểm y tế

Đây là nội dung yêu cầu của BHXH Việt Nam tại Công văn số 1792/BHXH-CSYT về việc tăng cường công tác giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT vừa mới ban hành.

Theo BHXH Việt Nam, thời gian qua, BHXH các tỉnh đã có nhiều cố gắng trong việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT, hoàn thành mục tiêu kép của ngành trong bối cảnh đại dịch Covid-19 vẫn đang diễn biến phức tạp. Tuy nhiên, theo thông báo kết luận thanh tra, kiểm tra của cơ quan có thẩm quyền, báo cáo kiến nghị của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT cũng như kết quả kiểm tra rà soát cơ sở dữ liệu trên Hệ thống thông tin giám định BHYT cho thấy vẫn còn tồn tại một số vấn đề bất cập, đó là: Việc tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT giữa cơ quan BHXH với cơ sở KCB chưa được thực hiện kịp thời theo đúng quy định tại Điều 32 Luật BHYT, còn tình trạng chậm tạm ứng, tạm ứng kinh phí KCB khi thừa, khi thiếu.

Đặc biệt, BHXH Việt Nam - nêu rõ, việc ký hợp đồng KCB BHYT không hoàn thành đúng thời hạn theo quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ; Tình trạng thống kê, thanh toán chi phí KCB BHYT không hợp lý, không đúng quy định, thanh toán khống chi phí KCB BHYT vẫn xảy ra. Đồng thời, công tác giám định trực tiếp tại cơ sở KCB chưa được thường xuyên dẫn đến không phát hiện được tình trạng kê khống đơn thuốc, dịch vụ kỹ thuật, cấp khống giấy nghỉ ốm để hưởng BHXH... Một số trường hợp bị cơ quan Cảnh sát điều tra khởi tố vụ án, khởi tố bị can là cán bộ nhân viên của cơ sở KCB có hành vi trục lợi quỹ KCB BHYT nhưng BHXH tỉnh không kịp thời phát hiện, báo cáo BHXH Việt Nam (như tại các tỉnh Bắc Giang, Yên Bái).

Để đảm bảo việc thanh toán chi phí KCB BHYT theo đúng quy định của pháp luật, chống tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT, sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT được Thủ tướng Chính phủ giao tiết kiệm và hiệu quả, BHXH Việt Nam yêu cầu Giám đốc BHXH tỉnh chỉ đạo các bộ phận chuyên môn nghiệp vụ thực hiện nghiêm việc tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT theo đúng quy định tại Điều 32 Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn của BHXH Việt Nam. Tăng cường công tác giám định BHYT, tập trung thực hiện các nhiệm vụ trọng tâm năm 2021 về công tác giám định BHYT theo chỉ đạo của BHXH Việt Nam tại Công văn số 3868/BHXH-CSYT ngày 7/12/2020. Kết hợp chặt chẽ giữa giám định trên hệ thống và trực tiếp tại cơ sở KCB để kịp thời phát hiện và ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT.

Ngoài ra, BHXH Việt Nam yêu cầu, BHXH địa phương phối hợp chặt chẽ với các cơ quan chức năng (Thanh tra, Công an) để kịp thời phát hiện và xử lý các hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT, đồng thời báo cáo BHXH Việt Nam để chỉ đạo, giải quyết. Tăng cường trách nhiệm trong việc đảm bảo quyền lợi hợp pháp của người tham gia BHYT, đặc biệt không để tình trạng người bệnh BHYT phải chi trả các chi phí KCB thuộc phạm vi quyền lợi, mức hưởng theo quy định. Yêu cầu Giám đốc BHXH các tỉnh nghiêm túc tổ chức thực hiện, kịp thời báo cáo BHXH Việt Nam những khó khăn vướng mắc để chỉ đạo, giải quyết.

BHYT hay chính xác hơn là BHYT xã hội, là chính sách an sinh xã hội, một phương tiện cơ bản để thực hiện mục tiêu công bằng, hiệu quả và phát triển trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nhân dân. Quỹ BHYT là quỹ tài chính y tế công ngoài ngân sách Nhà nước, sử dụng cho việc chi trả chi phí của các dịch vụ khám chữa bệnh mà người tham gia BHYT đã sử dụng theo quy định của pháp luật.

Quỹ BHYT được hình thành từ nguồn đóng BHYT của người tham gia và các nguồn thu hợp pháp khác. Vì vậy, quỹ BHYT có tính chất chia sẻ rủi ro giữa các đối tượng tham gia có nguy cơ và nhu cầu khác nhau về chăm sóc sức khỏe nói chung cũng như khám chữa bệnh nói riêng, chia sẻ về tài chính giữa những người có điều kiện kinh tế khá giả với người khó khăn, chia sẻ giữa các khu vực kinh tế xã hội khác nhau.

Báo cáo của BHXH Việt Nam - cho biết, trong 5 tháng năm 2021, cả nước có trên 65 triệu lượt KCB, giảm 3,67% so với cùng kỳ năm 2020, nhưng mức chi phí lại tăng 12%, với tổng số chi là 42.028 tỷ đồng, thực hiện 40,7% so với dự toán.

Theo Ban Thực hiện chính sách BHYT, Trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến, tình trạng chi vượt dự toán vẫn xảy ra ở nhiều tỉnh, thành phố; việc lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT cả về phía người bệnh và cơ sở y tế vẫn chưa được kiểm soát toàn diện và đầy đủ, như: KCB nhiều lần để lấy thuốc, kê khống đơn thuốc, thống kê thanh toán loại dịch vụ kỹ thuật có giá cao hơn loại dịch vụ đã thực hiện, chỉ định nhiều bệnh nhân vào điều trị nội trú, chỉ định cung ứng các dịch vụ kỹ thuật không cần thiết, lợi dụng chính sách thông tuyến và các chương trình KCB nhân đạo thu gom người bệnh...