Hướng dẫn thực hiện về giá dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Nội dung hướng dẫn cụ thể được BHXH Việt Nam ban hành tại Công văn số 285/BHXH-CSYT hướng dẫn thực hiện Thông tư số 39/2018/TT-BYT của Bộ Y tế gửi BHXH các tỉnh, thành phố, BHXH Bộ Quốc phòng và BHXH Công an nhân dân (gọi chung là BHXH các tỉnh). Những hướng dẫn này nhằm tạo thuận lợi trong quá trình triển khai Thông tư 39, rút ngắn thời gian chờ đợi, giảm thủ tục hành chính, nâng cao chất lượng KCB.

Theo BHXH Việt Nam, Thông tư 39 quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí KCB trong một số trường hợp được Bộ Y tế ban hành ngày 30/11/2018, có hiệu lực thi hành từ ngày 15/01/2019. Trong triển khai, thực hiện Thông tư 39, BHXH Việt Nam đề nghị BHXH các tỉnh phối hợp với các cơ sở KCB trên địa bàn triển khai thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT với một số lưu ý.

Cụ thể, trong công tác phối hợp với cơ sở KCB, BHXH các tỉnh cần đặc biệt quan tâm đến việc thống kê: Số bàn khám theo chuyên khoa tại khoa khám bệnh và các khoa lâm sàng (nếu có); thống kê số giường điều trị nội trú đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt (giường kế hoạch được giao); thống kê số giường thực kê tại mỗi khoa/phòng; thống kê số lượng máy chụp X quang thường, X quang số hóa, chụp CT-Scanner đến 32 dãy, chụp cộng hưởng từ (MRI), siêu âm đang hoạt động.

Ngoài ra, BHXH Việt Nam cũng hướng dẫn BHXH các tỉnh thanh toán trong một số trường hợp cụ thể như: Thanh toán tiền khám bệnh với các lưu ý về: định mức số lượt khám bệnh/bàn khám; số tiền hội chẩn; KCB ngoài giờ hành chính, ngày nghỉ; hay trong trường hợp người bệnh đến khám bệnh tại khoa khám bệnh sau đó chuyển vào điều trị nội trú; trường hợp người bệnh đến để thực hiện các dịch vụ kỹ thuật đã được chỉ định không thanh toán tiền khám bệnh, ngày giường bệnh.

Thông tư cũng nhấn mạnh về thanh toán tiền giường bệnh, như: Cách tính số ngày điều trị nội trú; tiền giường hồi sức cấp cứu/hồi sức tích cực; thanh toán tiền ngày giường bệnh nội khoa tại các bệnh viện đa khoa và chuyên khoa; thanh toán tiền ngày giường sau phẫu thuật từ ngày thứ 11 trở đi; các chi phí chưa tính trong cơ cấu giá tiền giường bệnh được thanh toán theo thực tế sử dụng…

Riêng về thanh toán dịch vụ kỹ thuật (DVKT) và vật tư y tế (VTYT) ngoài giá dịch vụ, BHXH Việt Nam lưu ý các tỉnh cần thực hiện theo nguyên tắc chung là: Đề nghị cơ sở KCB cung cấp tài liệu chuyên môn hướng dẫn về chẩn đoán, điều trị và quy trình kỹ thuật của các DVKT đơn vị đang thực hiện để làm cơ sở giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT như quy định tại Khoản 1, Điều 7 Thông tư số 50/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung các quy định liên quan đến thanh toán chi phí KCB. Trường hợp cơ sở KCB không cung cấp quy trình kỹ thuật của các DVKT đơn vị đang thực hiện thì chưa có cơ sở thanh toán chi phí của các DVKT đó….

Trong công tác báo cáo, BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh đề nghị các cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT lập Mẫu số 21/BHYT thống kê DVKT thanh toán BHYT tại cơ sở y tế hàng tháng, hàng quý, chuyển cơ quan BHXH cùng thời gian chuyển các file dữ liệu C79a-HD, C80a-HD, làm căn cứ thanh toán chi phí KCB BHYT. BHXH tỉnh thực hiện giám định, thanh toán tiền khám bệnh, tiền ngày giường bệnh, tiền DVKT và xét nghiệm theo đúng mức giá quy định tại Phụ lục I, Phụ lục II, Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư số 39….

Trong quá trình thực hiện theo hướng dẫn của Công văn số 285/BHXH-CSYT, BHXH các tỉnh gặp khó khăn, vướng mắc BHXH Việt Nam đề nghị kịp thời báo cáo cơ quan này để xem xét, giải quyết.