Nỗ lực đảm bảo quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế

Nâng cao chất lượng giám định BHYT

Thời gian qua, Bảo hiểm xã hội (BHXH) các địa phương đã đổi mới, không ngừng nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT; phối hợp thực hiện nghiêm quy trình, quy định trong khám chữa bệnh (KCB) BHYT. Từ đó, nguồn quỹ KCB BHYT được sử dụng hiệu quả và bền vững, góp phần bảo vệ quyền, lợi ích của người tham gia.

Điển hình, tỉnh Quảng Ninh có hơn 1,2 triệu người dân tham gia BHYT, đạt tỷ lệ bao phủ gần 95% dân số. Quyền lợi BHYT của người dân trên địa bàn tỉnh ngày càng được đảm bảo, hệ thống cơ sở KCB BHYT được mở rộng; chất lượng KCB BHYT được nâng cao; nhiều loại thuốc mới, dịch vụ kĩ thuật hiện đại đã được quỹ BHYT chi trả, tạo điều kiện cho người bệnh được chăm sóc sức khỏe tốt hơn. Đáng chú ý, công tác kiểm tra, giám sát việc thực hiện Luật BHYT được thực hiện thường xuyên, góp phần quản lý và sử dụng quỹ BHYT hiệu quả, nhất là đảm bảo cân đối thu - chi quỹ.

Theo BHXH tỉnh Quảng Ninh, trong năm 2020, toàn tỉnh có 2.277.531 lượt KCB BHYT, giảm 166.326 lượt so với cùng kỳ năm 2019; tổng chi phí KCB BHYT là 1.678,2 tỷ đồng, giảm 103,955 tỷ đồng so với cùng kỳ năm 2019, đứng thứ 32 toàn quốc về việc sử dụng dự toán. Đến hết tháng 9/2021, tổng chi phí KCB BHYT trên địa bàn tỉnh là 1.125,1 tỷ đồng, chiếm 65,2% dự toán chi được Chính phủ giao, giảm 9,4% so với cùng kỳ năm 2020.

Ông Ngô Văn Chiến - Phó Giám đốc BHXH tỉnh Quảng Ninh - cho biết: Sự chuyển biến tích cực này phần lớn nhờ vào công tác phối hợp chặt chẽ giữa BHXH tỉnh với các sở, ban, ngành, địa phương triển khai quyết liệt nhiều giải pháp, nhằm giảm việc chỉ định bệnh nhân vào nội trú, chỉ định dịch vụ kĩ thuật không thực sự cần thiết… Thường xuyên tổng hợp tình hình liên thông dữ liệu KCB hàng tuần, phân tích chi KCB hàng tháng để thông báo cho các cơ sở KCB, Sở Y tế và báo cáo UBND tỉnh để có chỉ đạo kịp thời.

Nhờ sự vào cuộc của cả hệ thống chính trị, đến nay, các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh đều tích cực triển khai các giải pháp hạn chế việc chi vượt dự toán chi KCB BHYT. Điều này giúp đơn vị giảm ngày điều trị bình quân; giảm tỷ lệ bệnh nhân điều trị nội trú; giảm chi phí bình quân 1 lượt KCB ngoại trú, nội trú; giảm tỷ lệ chuyển tuyến chưa hợp lý…

Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin

Theo BHXH một số địa phương, thời điểm trước năm 2018, các trường hợp chỉ định thuốc, dịch vụ kĩ thuật không đúng quy định, quá mức cần thiết, không đúng quy trình chuyên môn, tần suất chỉ định dịch vụ tăng bất thường; chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng ngoại trú rộng rãi; sử dụng thuốc quá mức cần thiết… diễn ra khá phổ biến làm tăng chi phí KCB BHYT. Để ngăn chặn tình trạng này, BHXH một số tỉnh thành đã tập trung liên thông, kết nối dữ liệu với 100% cơ sở KCB BHYT lên Hệ thống giám định BHYT điện tử của ngành.

Đồng thời, thường xuyên tổ chức giám định chuyên đề theo hướng dẫn, cảnh báo của BHXH Việt Nam, chủ động xây dựng các chuyên đề giám định của tỉnh. Nhờ tham gia hệ thống, BHXH địa phương đã phát hiện các trường hợp lạm dụng thẻ BHYT để đi KCB nhiều lần, nhiều nơi trong ngày hay tình trạng thu dung người bệnh có thẻ BHYT để trục lợi… để ngăn chặn kịp thời.

BHXH tỉnh Lào Cai là một trong những tỉnh đã triển khai thực hiện ứng dụng công nghệ thông tin trong bối cảnh số lượng hồ sơ giám định BHYT tăng cao. Qua thực tế triển khai ứng dụng công nghệ thông tin, đơn vị đã xác định đây là giải pháp tối ưu để đổi mới hoạt động giám định theo hướng hiện đại, chuyên nghiệp. Trong đó, việc triển khai Hệ thống giám định BHYT điện tử đã tạo mối liên hệ chặt chẽ giữa cơ sở KCB với cơ quan BHXH trong việc trao đổi. Nhất là trong việc xử lý thông tin liên quan đến thanh quyết toán BHYT; phát hiện sớm những sai sót của hồ sơ bệnh án, giúp cán bộ giám định nhanh chóng điều chỉnh, tiết kiệm thời gian, chi phí. Tính đến hết năm 2020, BHXH tỉnh Lào Cai đã đảm bảo cân đối được dự toán Thủ tướng Chính phủ giao, với tỷ lệ chi chiếm 90,11%.

Từ khi triển khai đến nay, Hệ thống thông tin giám định BHYT thường xuyên được phát triển, cập nhật các tiện ích, quy tắc giám định tự động, là công cụ hỗ trợ đắc lực trong giám sát, cảnh báo những vấn đề bất thường trong KCB BHYT tại địa phương. Đáng chú ý, vừa qua, khi tỷ lệ điều trị nội trú của Lào Cai được Hệ thống thông báo đứng trong nhóm đầu cả nước với tỷ lệ 16,25%, BHXH tỉnh ngay lập tức đưa ra cảnh báo, thông báo tới các cơ sở KCB để có điều chỉnh, tránh tình trạng vượt nguồn dự toán chi năm 2021. Đồng thời, thành lập đoàn thanh tra, kiểm tra đối với các cơ sở KCB có dấu hiệu vi phạm. Qua đó, tỷ lệ điều trị nội trú của tỉnh đã có xu hướng giảm dần, đến tháng 9/2021 giảm còn 15,51%.

Bên cạnh công tác giám định điện tử, BHXH tỉnh Lào Cai còn cử cán bộ thường trực tại các cơ sở KCB để giám định việc thực hiện các quy định về KCB BHYT, xác định mức hưởng, phạm vi hưởng BHYT của người bệnh; tăng cường kiểm tra, giám sát công tác KCB BHYT, kiểm tra tình trạng bệnh nhân nằm viện, chỉ định chẩn đoán và điều trị trên bệnh án… Thống kê đến hết tháng 9/2021, đơn vị này đã thực hiện giám định 605.142 lượt KCB BHYT, với tổng số tiền 440,240 tỷ đồng, chiếm 73,97% dự toán Chính phủ giao.

BHXH tỉnh Lào Cai xác định việc đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý KCB, nhất là việc thống nhất trong quy trình giám định, thanh quyết toán BHYT là nhiệm vụ quan trọng của đơn vị, góp phần minh bạch thông tin, bảo đảm quyền lợi của các bên có liên quan, góp phần nâng cao hiệu quả quản lý và sử dụng quỹ BHYT.

Để đảm bảo nguồn kinh phí KCB BHYT được sử dụng công khai, minh bạch, tiết kiệm, hiệu quả, thời gian tới, BHXH các tỉnh, thành phố sẽ tiếp tục đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định, từng bước áp dụng quy trình giám định điện tử để thực hiện giám định toàn bộ các hồ sơ bệnh án; kết hợp hiệu quả giữa giám định điện tử với giám định chủ động; đẩy mạnh cài đặt ứng dụng VssID cho người dân…