Nghiêm cấm các hành vi tiêu cực trong quá trình thực hiện giám định bảo hiểm y tế

Theo nội dung Công văn số 2079/BHXH-CSYT, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam nêu rõ, thời gian qua, việc triển khai tổ chức thực hiện công tác giám định bảo hiểm y tế, phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế và đảm bảo quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế tại các địa phương đã có nhiều chuyển biến tích cực.

Trong đó, Bảo hiểm Xã hội các tỉnh đã triển khai đồng bộ nhiều giải pháp, nâng cao chất lượng công tác giám định bảo hiểm y tế và kiểm soát chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; đồng thời chủ động phối hợp với các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hoàn thành việc cập nhật thông tin các bảng danh mục theo Mẫu số 01/QTGĐ kèm theo Quy trình giám định bảo hiểm y tế tại Quyết định số 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022.

Tuy nhiên, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam nhấn mạnh, gần đây đã xảy ra những vụ việc có tính chất tinh vi, phức tạp như: Tình trạng mua bán, cấp khống Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội; lập hồ sơ, bệnh án khống để thanh toán với cơ quan bảo hiểm xã hội ghi thêm chẩn đoán bệnh để chỉ định sử dụng thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh; kê tăng số lượng, thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh nhưng thực tế người bệnh không sử dụng; không đảm bảo quyền lợi của người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế, thu tiền của người bệnh đối với chi phí thuốc, vật tư y tế đã có trong cơ cấu giá ngày giường điều trị, công khám bệnh, dịch vụ kỹ thuật, hồ sơ ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế chưa đảm bảo theo quy định...

Vì vậy, để quản lý chặt chẽ quỹ bảo hiểm y tế theo đúng quy định của pháp luật và đảm bảo quyền và lợi ích hợp pháp của người tham gia khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; nâng cao chất lượng công tác giám định khám chữa bệnh bảo hiểm y tế góp phần ngăn chặn, phòng ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam yêu cầu bảo hiểm xã hội các tỉnh nghiêm túc thực hiện các nội dung sau:

Tăng cường kiểm soát việc cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội; chủ động kiểm soát việc sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; giám sát chặt chẽ quá trình tổ chức thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; phối hợp với Sở Y tế, Sở Thông tin và Truyền thông tiếp tục đẩy mạnh công tác tuyên truyền, phổ biến, quán triệt sâu sắc các quy định của Luật Khám chữa bệnh, Luật Bảo hiểm y tế.

Cùng với đó, nghiêm túc tổ chức, triển khai thực hiện Quy trình giám định bảo hiểm y tế ban hành theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 của Tổng giám đốc Bảo hiểm Xã hội Việt Nam.

Tăng cường phối hợp với cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong việc tiếp nhận, kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, đặc biệt là sử dụng căn cước công dân có gắn chíp và ứng dụng sinh trắc học để xác thực người sử dụng thẻ bảo hiểm y tế, kịp thời phát hiện và ngăn chặn tình trạng mượn thẻ bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh; kiểm tra sự có mặt của người bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh và việc thực hiện dịch vụ kỹ thuật tại các khoa phòng.

Chủ động, phối hợp với các đơn vị có liên quan thực hiện công tác thanh tra, kiểm tra định kỳ, đột xuất tại các cơ sở khám chữa bệnh; kịp thời kiến nghị với cơ quan có thẩm quyền xử lý khi phát hiện các hành vi vi phạm hành chính trong lĩnh vực bảo hiểm y tế quy định tại Nghị định số 117/2020/NĐ-CP ngày 28/9/2020 của Chính phủ.

"Trong quá trình thực hiện công tác giám định bảo hiểm y tế, kiểm tra nếu phát hiện có dấu hiệu vi phạm pháp luật, bảo hiểm xã hội các tỉnh phối hợp với Công an địa phương trao đổi; chuyển hồ sơ để xác minh làm rõ, xử lý theo quy định của pháp luật" - Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đề nghị.

Bên cạnh đó, nghiêm túc thực hiện giám định các chuyên đề do Bảo hiểm Xã hội Việt Nam thông báo, cập nhật kết quả chi tiết xử lý lên phần mềm giám định. Chủ động xây dựng các chuyên đề giám định của tỉnh để nâng cao hiệu quả công tác giám định bảo hiểm y tế.

Giám sát chặt chẽ việc đảm bảo quyền lợi của người bệnh bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh, đề nghị cơ sở khám chữa bệnh cung ứng đầy đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật phù hợp tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế, đặc biệt không để tình trạng người bệnh bảo hiểm y tế phải chi trả các chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi quyền lợi, mức hưởng theo quy định.

Ngoài ra, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam yêu cầu thực hiện tạm ứng, thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo đúng quy định tại Điều 32 Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam.

Nâng cao năng lực, trách nhiệm của công chức, viên chức, người lao động làm công tác giám định bảo hiểm y tế; thường xuyên rà soát, kiểm tra, đối chiếu các chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với các quy định về thanh toán bảo hiểm y tế, kiên quyết từ chối, thu hồi các chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thực hiện không đúng quy định hoặc chưa có quy định thanh toán; chịu trách nhiệm về số liệu thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Đặc biệt, nghiêm cấm các hành vi tiêu cực trong quá trình thực hiện công tác giám định bảo hiểm y tế.