Một năm thông tuyến bảo hiểm y tế nội trú tuyến tỉnh: Người dân đã dễ tiếp cận dịch vụ y tế hơn

Quy định tại khoản 6 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế (BHYT), từ ngày 1/1/2021, Quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 22 cho người tham gia BHYT khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) không đúng tuyến tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

Theo đó, người bệnh tự đi KCB không đúng tuyến tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh, được chỉ định vào điều trị nội trú sẽ: Được Quỹ BHYT chi trả các chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi BHYT và mức hưởng như đi KCB đúng tuyến. Không được sử dụng quyền lợi miễn đồng chi trả khi đã tham gia BHYT đủ 5 năm và có số tiền cùng chi trả trên 6 tháng lương cơ sở. Không được tích lũy số tiền đồng chi trả khi đi KCB trái tuyến để hưởng quyền lợi 5 năm 6 tháng.

Ngay sau khi Quy định này đi vào triển khai, nhiều kỳ vọng cho rằng chính sách này sẽ tạo thuận lợi cho người dân khi có nhu cầu khám, điều trị tại bệnh viện tuyến tỉnh, hoặc bệnh nhân ở tỉnh xa, đi công tác, làm việc tại địa phương khác.

Sau hơn 1 năm thực hiện chính sách thông tuyến BHYT nội trú tuyến tỉnh, BHXH Việt Nam cho biết, do ảnh hưởng của dịch bệnh Covid-19, số lượt KCB BHYT năm sau giảm hơn năm trước: Năm 2019 (hơn 184,5 triệu lượt); năm 2020 (hơn 168 triệu lượt, giảm 8,9% so với năm 2019); năm 2021 (hơn 126,8 triệu lượt, giảm 24,5% so với năm 2020). Trong đó: Khu vực Tây Nguyên Đông Nam bộ và Đồng bằng sông Cửu Long có tỷ lệ giảm mạnh nhất với lượt KCB chung giảm tương ứng là: 52%, 46%; Khu vực Trung du và miền núi phía Bắc có số lượt giảm ít nhất với lượt KCB chung giảm 15,3%.

Bên cạnh đó, tỷ lệ nhập viện nội trú, số ngày điều trị bình quân chung của toàn quốc vẫn có xu hướng tăng. Đó là, tỷ lệ nội trú KCB BHYT trên tổng lượt KCB BHYT năm 2019, 2020, 2021 lần lượt là: 9,3%; 9,2%; 9,8%. Ngày điều trị bình quân trong năm 2019, 2020, 2021 lần lượt là: 6,4; 6,4; 6,6.

Về chi phí bình quân/lượt điều trị, mặc dù chi KCB BHYT giảm song chi phí bình quân ở tuyến trên luôn cao hơn tuyến dưới, năm trước thường cao hơn năm sau. Giai đoạn 2020-2021, do ảnh hưởng của dịch bệnh, chi phí bình quân của nội trú lại có xu hướng giảm nhẹ.

Tuy nhiên, có đến 69% cơ sở y tế tuyến tỉnh có chi phí bình quân BHYT cho người bệnh nội trú tăng hơn năm 2020. Một số cơ sở có chi phí bình quân nội trú tăng gấp đôi như Bệnh viện Y học cổ truyền TP. Hồ Chí Minh, Bệnh viện Đa khoa Vạn Hạnh TP. Hồ Chí Minh, Bệnh viện Tim mạch TP. Cần Thơ.

Ông Lê Văn Phúc - Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết, trong quý I/2022, tỷ trọng người bệnh nội trú tại bệnh viện tuyến Trung ương là 5,1%; tuyến tỉnh là 52,6%; tuyến huyện là 42,3%.

Nguyên nhân, theo ông Lê Văn Phúc có thể do người bệnh đã được cung cấp thông tin nhiều hơn về quyền lợi khi đi KCB thông tuyến tỉnh; thói quen đi KCB đã dần trở lại khi dịch bệnh đã dần ổn định và người dân đã được tiêm vaccine phòng Covid-19.

Bên cạnh đó, tỷ lệ nội trú trong năm 2021 ở các cơ sở y tế tuyến tỉnh có xu hướng tăng rõ rệt hơn các tuyến khác, đặc biệt ở khu vực Bắc Trung bộ và Duyên hải miền Trung và khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.

Còn về mức độ gia tăng lượt nội trú trái tuyến trong tổng lượt nội trú theo từng tuyến (2021-2020), với sự thuận lợi từ quy định “thông tuyến tỉnh” tỷ lệ số người tự KCB nội trú trái tuyến của năm 2021 tại tuyến tỉnh của toàn quốc đã tăng hơn 73% so với năm 2020, trong khi số lượt nội trú trái tuyến tại tuyến Trung ương giảm 25%.

Còn về so sánh tỷ trọng lượt nội trú trái tuyến trong tổng lượt nội trú của hai năm 2021-2020 cho thấy sự gia tăng số lượt đi KCB trái tuyến tại tuyến tỉnh tăng cao ở tất cả các vùng (trừ khu vực Đông Nam bộ có xu hướng giảm nhẹ), trong đó khu vực Trung du và miền núi phía Bắc tăng hơn 300%; khu vực Đồng bằng sông Hồng, Bắc Trung bộ và Duyên hải miền Trung tăng trên dưới 100%.

Riêng 3 tháng đầu năm 2022, số lượt nội trú trái tuyến trong tổng số lượt nội trú tại tuyến tỉnh của toàn quốc và tất cả các vùng kinh tế - xã hội tiếp tục có xu hướng gia tăng so với cùng kỳ năm trước (toàn quốc 3 tháng đầu năm 2022 là 32,6%, tăng 5,2% so với cùng kỳ năm 2021).

Với những kết quả trên, sau hơn 1 năm thực hiện chính sách thông tuyến BHYT nội trú tuyến tỉnh, ông Lê Văn Phúc khẳng định, người dân đã dễ tiếp cận dịch vụ y tế; được KCB tại cơ sở y tế tuyến trên theo nhu cầu; được hưởng quyền lợi BHYT như đi KCB đúng tuyến; giảm thời gian làm thủ tục chuyển tuyến. Còn đối với cơ sở KCB đã khuyến khích chủ động nâng cao chất lượng thu hút người bệnh; có thể giảm tải ở cơ sở KCB tuyến Trung ương.

Tuy nhiên, đại diện Ban Thực hiện chính sách BHYT, BHXH Việt Nam nhận định, hiện vẫn còn những bất cập, như đối với người dân tình trạng vào viện khi chưa thực sự cần thiết; tăng chi từ tiền túi do chi phí bình quân tại cơ sở y tế tuyến trên cao, chi phí đồng chi trả nội trú nhiều hơn; nguy cơ quá tải cơ sở KCB tuyến tỉnh; gia tăng chi phí từ quỹ BHYT.

Mặt khác, theo ông Lê Văn Phúc, xu thế của thế giới là tăng điều trị ngoại trú hoặc từ tuyến dưới, chăm sóc sức khỏe ban đầu để giảm mọi chi phí về sau chứ không phải tập trung điều trị nội trú. Việt Nam thì ngược lại, tỷ trọng giữa điều trị nội và ngoại trú năm 2020 là 60/40 và giờ chênh lệch tới 70/30, trong khi những năm trước đó tỷ lệ là 50/50.

Điều trị nội trú gia tăng gây tốn kém chi phí mọi mặt, khi một bệnh nhân nằm viện kèm theo người nhà thăm nom, chăm sóc, kéo những chi phí khác của xã hội tăng theo. Tình trạng mất cân bằng số lượng nhân viên y tế tuyến dưới với tuyến trên càng trầm trọng, tạo chênh lệch chất lượng khám chữa bệnh của cơ sở y tế các tuyến.

Với đà này, ông Lê Văn Phúc cho rằng, tỷ lệ điều trị nội trú BHYT tuyến tỉnh sẽ còn tăng mạnh thời gian tới, chi phí thanh toán từ Quỹ BHYT sẽ tăng lên, gây áp lực lớn cho hệ thống, nhất là sau thời gian dịch bệnh được khống chế và bệnh nhân đi khám trở lại.

Vì thế, thời gian tới, theo ông Lê Văn Phúc cần có thêm những chính sách điều tiết hợp lý. Như, cần tăng cường hệ thống y tế cơ sở, điều trị tại tuyến huyện. Những trường hợp nặng, cần thiết thì mới lên tuyến tỉnh hoặc trung ương, giảm tải cho các bệnh viện phía trên cũng như tiết kiệm chi phí cho gia đình và xã hội.

Đồng thời, cần trao quyền cho bác sĩ KCB ban đầu được chuyển người bệnh đến cơ sở KCB phù hợp, kể cả chuyển vượt tuyến; hoàn thiện hệ thống văn bản quy định chặt chẽ để kiểm soát tình trạng lạm dụng, tăng cung ứng dịch vụ KCB, nhập viện không cần thiết như: Tiêu chí nhập viện nội trú, tiêu chí xác định tình trạng cấp cứu, xây dựng danh mục bệnh có thể quản lý ngoại trú, hạn chế nhập viện; bỏ phương thức thanh toán theo phí dịch vụ, áp dụng phương thức thanh toán theo định suất và trường hợp bệnh (DRG).

Bên cạnh đó, về mặt tài chính, cần tăng cường kiểm soát bằng cách khi người bệnh tự chọn đi KCB trái tuyến, Quỹ BHYT chỉ chi trả với tỷ lệ thấp. Đặc biệt, cần có chế tài xử phạt nghiêm khắc đối với cơ sở y tế chuyển viện không phù hợp.