Nghệ An bội chi Quỹ Bảo hiểm y tế

Kiểm soát chặt việc lạm dụng quỹ

Theo số liệu của BHXH Nghệ An, quý I/2017, trong tổng số bệnh nhân đi khám, chữa bệnh có tới 65% đi khám 2 lần trở lên. Một bộ phận lớn không thuộc nhóm bệnh mãn tính, tái khám theo hẹn. Có những trường hợp đi khám nhiều đến mức đáng ngạc nhiên được BHXH Nghệ An đặt dấu hỏi. Ước tính trung bình mỗi tháng có người đi khám hơn 20 lần. Một hiện tượng lạm dụng quỹ khác là các trường hợp có thẻ BHYT dành cho người nghèo nhờ được công nhận “hộ nghèo” dù thu nhập trung bình, thậm chí khá. Một số gia đình con cái đi làm có thu nhập ổn định nhưng vẫn tách khẩu, tách hộ để cha mẹ được “công nhận” là “hộ nghèo”, “hộ cận nghèo”. Về phía các cơ sở khám, chữa bệnh, BHXH Nghệ An tìm ra và khoanh vùng những “chiêu trò” lạm dụng Quỹ BHYT như: Chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú vô tội vạ; thực hiện dịch vụ kỹ thuật quá khả năng, không cần thiết; áp giá sai… Tình trạng này được lặp đi lặp lại từ năm 2016 - là nguyên nhân dẫn đến vượt Quỹ BHYT. BHXH Nghệ An từ chối không thanh toán các khoản chi phí khám, chữa bệnh BHYT không đúng quy định. Đến thời điểm này có đơn vị bị từ chối thanh toán hàng chục tỷ đồng.

Đầu năm 2017, một số quy định của Luật sửa đổi Luật BHYT có hiệu lực, tác động đến thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn. Theo đó, người tham gia BHYT được gia tăng một số quyền lợi, ví dụ như đối tượng người nghèo được nâng mức hưởng từ 95% lên 100% cũng góp phần vào tăng chi quỹ. Cơ cấu thẻ BHYT của tỉnh có tỷ lệ đối tượng chính sách lớn. Cụ thể, Nghệ An hiện có hơn 2,4 triệu người tham gia BHYT thì khoảng 300.000 người tham gia đóng phí ở mức cao nhất (4,5% mức lương hàng tháng), chiếm 12,5% số người tham gia BHYT. Các nhóm đối tượng đóng phí thấp và hưởng mức chi trả cao như người nghèo, người có công, trẻ em… lại là nhóm có nhu cầu khám, chữa bệnh lớn. Một thay đổi khác là giá dịch vụ y tế mới theo Thông tư số 37 của Liên Bộ Y tế - Tài chính được cơ cấu thêm chi phí tiền lương và thống nhất chung cho các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc. Năm 2016, chỉ các cơ sở tư nhân được áp dụng mức giá mới. Bóc tách số liệu đề nghị thanh toán theo chế độ BHYT của các bệnh viện trên địa bàn 3 tháng đầu năm, chi phí gia tăng do thay đổi giá gần 178 tỷ đồng.

Ngoài ra, năm 2017, Nghệ An có 8 đơn vị sự nghiệp công lập tự chủ bảo đảm kinh phí hoạt động thường xuyên, ngân sách nhà nước sẽ dừng cấp cho các đơn vị này khoản chi phí khoảng 165 tỷ đồng/năm phục vụ hoạt động sự nghiệp, trong đó có tiền lương. Vậy các bệnh viện này sẽ gia tăng nguồn thu từ dịch vụ và chi phí thanh toán BHYT để bù chi. Khoản chi phí này đổ lên Quỹ BHYT mà mức đóng của người dùng không tăng, vì vậy tăng chi, vượt quỹ là kết quả tất yếu.