Thông tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm: Bước đột phá của chính sách y tế

Quy định của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) sửa đổi có hiệu lực từ ngày 1/1/2015, kể từ ngày 1/1/2016 người tham gia BHYT đăng ký khám chữa bệnh (KCB) ban đầu tại trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền KCB BHYT tại bất kỳ trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh và được xem là đi đúng tuyến và không bị hạn chế quyền lợi như trước.

Quy định thông tuyến đã thúc đẩy chất lượng KCB

Theo đó, việc thông tuyến sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho người dân đăng ký KCB BHYT ban đầu tại tuyến huyện trở xuống được tiếp cận cơ sở KCB ban đầu gần nhất, nhanh nhất và hưởng quyền lợi ở mức cao nhất.

Bối cảnh để có quyết định thông tuyến KCB BHYT, ông Nguyễn Văn Tiên - nguyên Phó Chủ nhiệm Ủy ban Về các vấn đề xã hội của Quốc hội - cho biết, đó là trong quá trình xây dựng Luật BHYT 2008 và Luật BHYT 2014, rất nhiều đại biểu Quốc hội (ĐBQH) cũng như chuyên gia, cơ quan chức năng cho rằng nên xem xét thông tuyến KCB BHYT cho người dân. Đề xuất này dựa trên thực tế các bệnh ở tuyến cơ sở chưa chữa được.

Tuy nhiên, ông Tiên thông tin, trong cơ chế tự chủ hiện nay, nếu thông tuyến mà không quản lý cẩn thận thì nhiều người sẽ lên tuyến trên. Trước phân tích này, nhiều ĐBQH nhận định, việc thông tuyến sẽ dễ gây lãng phí, đồng thời sẽ tốn kém (tiền ăn ở, đi lại…) cho bệnh nhân và người nhà. Chính vì vậy, khi xem xét vấn đề thông tuyến, Quốc hội đã quyết định trước mắt sau 2 năm (năm 2016) mở thông tuyến huyện và đến năm 2021 mới tính toán mở thông tuyến tỉnh.

Ngoài ra, trong những năm 2010-2012, quỹ BHYT ở các tỉnh miền núi kết dư khá nhiều nên Luật đã cho phép người dân tộc thiểu số (DTTS), người sống ở vùng đồng báo khó khăn hải đảo… được chuyển thẳng lên tuyến Trung ương, nhưng thực tế các đối tượng đó đi KCB ở tuyến Trung ương rất ít. “Nhưng nếu chúng ta mở thông tuyến tỉnh, tuyến Trung ương quá sớm với các đối tượng khác, người bệnh sẽ ào ạt lên thẳng tuyến trên, dẫn đến việc quản lý quỹ trở thành vấn đề lớn” - ông Tiên cho hay.

Theo ông Tiên, khi đặt lộ trình thông tuyến, đã xác định sau 5 năm thực hiện thông tuyến huyện sẽ có kinh nghiệm chuẩn bị cho thông tuyến tỉnh. Sau 3 năm thông tuyến huyện, quyền được tiếp cận các dịch vụ y tế được người dân rất ủng hộ, do việc đi KCB rất thuận lợi. Tuy nhiên, việc quản lý cũng gặp một số vấn đề rắc rối nhưng có thể nghiên cứu và điều chỉnh hợp lý.

Đánh giá từ BHXH Việt Nam, kể từ khi thực hiện thông tuyến, đối với người có thẻ BHYT, đã thuận lợi hơn rất nhiều khi không cần giấy chuyển tuyến vẫn được KCB và đảm bảo quyền lợi tại các cơ sở KCB tuyến huyện. Các trường hợp đi làm xa, cư trú ngoại tỉnh được KCB và đảm bảo quyền lợi BHYT đầy đủ tại các bệnh viện tuyến huyện mà không cần giấy xác nhận đăng ký tạm trú, giấy công tác. Đồng thời, người bệnh được lựa chọn KCB tại các cơ sở y tế cùng tuyến có chất lượng phục vụ tốt hơn, kể cả cơ sở y tế tư nhân đang được xếp tương đương tuyến huyện.

Đặc biệt, quy định thông tuyến còn thúc đẩy chất lượng KCB; buộc các cơ sở KCB phải đổi mới phương pháp quản lý, tăng cường chất lượng dịch vụ. Đối với chính sách BHYT, khi quyền lợi người bệnh được mở rộng, thuận lợi trong KCB BHYT là động lực quan trọng để người dân tham gia BHYT.

“Thông tuyến huyện trong KCB BHYT là một trong những đột phá của chính sách y tế nhưng cũng phải xem xét cùng với những quy định khác để bổ sung, điều chỉnh cho phù hợp”- ông Tiến nhận định. Theo ông Tiến, trước đây, trạm y tế xã rất nhiều việc nhưng nay chỉ làm công tác tuyên truyền, tiêm chủng, còn KCB người dân không tin tưởng nữa. Nguyên nhân là y tế xã do bệnh viện huyện quản lý, cấp thuốc gì thì được thuốc đó và thuốc ở y tế xã thấp hơn so với ở bệnh viện khiến người dân phải lên tuyến trên.

Do đó, ông Tiên đề xuất, cần phải sửa đổi chính sách để thuốc ở xã cũng được như ở huyện; một số dịch vụ xét nghiệm cơ bản cũng nên trang bị cho tuyến xã. Trong đó, cần sửa Luật BHYT làm sao để y tế xã ngoài việc tiêm chủng, KCB thông thường, tư vấn… còn có chức năng kiểm tra, khám sức khỏe tại nhà cho một số đối tượng ưu tiên như người già, người tàn tật, qua đó sẽ làm cho người bệnh không phải lên tuyến trên nữa.

Ông Phạm Lương Sơn – Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam - cũng từng thừa nhận, việc thông tuyến KCB BHYT có những tác động không mong muốn, đòi hỏi yêu cầu quản lý ngày càng chặt chẽ hơn. Đó là, phần mềm liên thông dữ liệu giữa cơ quan BHXH và các cơ sở KCB chưa hoàn thiện nên chưa có công cụ để quản lý việc người bệnh đi KCB nhiều lần trong ngày, trong tuần tại các cơ sở KCB khác nhau dẫn đến khó quản lý tình trạng lạm dụng quỹ BHYT.

Ngoài ra, theo ông Sơn, việc người bệnh không qua tuyến xã, phường mà lên thẳng các bệnh viện huyện dẫn đến các trạm y tế xã sẽ ít bệnh nhân đến KCB trừ các trạm y tế xã vùng sâu, vùng xa. Điều này sẽ dẫn đến tình trạng quá tải tại bệnh viện tuyến huyện nhất là ở các bệnh viện được đầu tư trang thiết bị hiện đại, kỹ thuật tiên tiến, đội ngũ cán bộ có trình độ chuyên môn tay nghề cao. Mặt khác, sẽ làm nảy sinh tình trạng cạnh tranh không lành mạnh giữa các cơ sở y tế như tăng cung quá mức dịch vụ y tế để tăng chi phí KCB thu được và thu hút người bệnh có thể sẽ diễn ra.