| Hà Nội: Tăng cường phòng chống lạm dụng quỹ Bảo hiểm y tế |
Ngày 28/11/2022, Bảo hiểm Xã hội tỉnh Điện Biên ban hành Quyết định số 1018/QĐ-BHXH về việc phân cấp quản lý và tổ chức thực hiện chế độ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội các huyện, thị xã.
Theo đó, kể từ ngày 01/01/2023, Bảo hiểm Xã hội tỉnh phân cấp quản lý, tổ chức thực hiện chế độ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho 3 đơn vị bảo hiểm xã hội cấp huyện gồm các đơn vị sau: Bảo hiểm Xã hội huyện Điện Biên, Bảo hiểm Xã hội huyện Mường Chà, Bảo hiểm Xã hội thị xã Mường Lay.
Ba đơn vị bảo hiểm xã hội cấp huyện trên có trách nhiệm thực hiện nhiệm vụ, tổ chức, quản lý và lập dự toán, thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo nội dung quy định tại Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của Tổng giám đốc Bảo hiểm Xã hội Việt Nam ban hành Quy định về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh; Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của Tổng giám đốc Bảo hiểm Xã hội Việt Nam Ban hành Quy trình giám định bảo hiểm y tế.
Cụ thể:
1. Ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế từ năm 2023 với 3 cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn huyện, thị xã (bao gồm cả các trạm y tế xã và phòng khám đa khoa khu vực trực thuộc các trung tâm y tế huyện) theo danh sách như sau:
|
Đơn vị được phân cấp ký hợp đồng và thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế |
Cơ sở khám chữa bệnh được ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế |
|
Bảo hiểm Xã hội huyện Điện Biên |
Trung tâm Y tế huyện Điện Biên (gồm: 01 trung tâm y tế, 01 phòng khám đa khoa khu vực; 20 trạm y tế xã)
|
|
Bảo hiểm Xã hội huyện Mường Chà |
Trung tâm Y tế huyện Mường Chà (gồm: 01 TTYT, 11 trạm y tế xã)
|
|
Bảo hiểm Xã hội thị xã Mường Lay |
Trung tâm Y tế thị xã Mường Lay (gồm: 01 TTYT, 03 trạm y tế phường)
|
2. Xác định và trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho các cơ sở giáo dục quốc dân và các đơn vị đủ điều kiện theo quy định.
3. Thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với các hồ sơ do bảo hiểm xã hội tỉnh phê duyệt chuyển về; giám định và thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với các hồ sơ có chi phí đề nghị thanh toán không quá 10 triệu đồng cho một lần khám bệnh, chữa bệnh; giám định và trả lời kết quả giám định theo yêu cầu của bảo hiểm xã hội tỉnh, bảo hiểm xã hội huyện khác.
4. Cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm cho người tham gia bảo hiểm y tế của các đơn vị được bảo hiểm xã hội tỉnh phân cấp quản lý thu bảo hiểm y tế.
| Có được khám bảo hiểm y tế khác tỉnh nơi đăng ký bảo hiểm y tế?
Thực tế hiện nay, vì lý do công việc hoặc thay đổi nơi cư trú mà người tham gia bảo hiểm y tế không thể đến khám bệnh tại cơ sở y tế nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu được. Do đó họ bắt buộc phải khám bệnh tại tỉnh khác. Theo quy định trong Luật Bảo hiểm y tế điều này là hoàn toàn được phép và được xét là trường hợp người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến. Như vậy trường hợp người dân đi khám bảo hiểm y tế khác tỉnh nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu được ghi trên thẻ bảo hiểm y tế sẽ được coi là khám bảo hiểm trái tuyến. Khi đó, người bệnh vẫn được hưởng chế độ bảo hiểm y tế, tuy nhiên mức hưởng sẽ giảm hoặc thấp hơn khi đi khám đúng tuyến (trừ một số trường hợp đặc biệt mà pháp luật quy định). |
