Quỹ Bảo hiểm y tế đối mặt thách thức đảm bảo cân đối thu chi

Chi từ quỹ BHYT tăng

Thời gian qua, đánh giá của Bảo hiểm Xã hội (BHXH) Việt Nam, nước ta đã có những bước tiến đáng kể trong việc cải thiện dịch vụ y tế với kết quả tích cực từ việc mở rộng diện bao phủ bảo hiểm y tế (BHYT), đảm bảo quyền lợi khám bệnh, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT... Song song với đó, chúng ta cũng đối mặt với những thách thức lớn trong việc nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT, đảm bảo sự công bằng trong việc tiếp cận dịch vụ y tế.

Phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng mở rộng. Ảnh: TTXVN

Làm rõ hơn những thách thức đối với quỹ BHYT hiện nay, tại Hội thảo khoa học “Quản lý và sử dụng hiệu quả quỹ BHYT: Kinh nghiệm quốc tế và thực tiễn tại Việt Nam” mới đây, Trưởng Ban thực hiện chính sách BHYT, BHXH Việt Nam - ông Lê Văn Phúc cho biết: Sau hơn 10 năm kể từ khi Luật BHYT có hiệu lực vào năm 2009, số thu và chi từ quỹ BHYT đều tăng khoảng 8 lần.

Và sau 5 năm thực hiện Luật BHYT sửa đổi (năm 2015), số chi khám chữa bệnh đã tăng gấp 2, số chi khám chữa bệnh năm 2016 tăng 46% so với năm 2009 và lần đầu tiên quỹ khám chữa bệnh mất cân đối. “Mặc dù chúng ta có hai năm 2020-2021, quỹ BHYT trong năm kết dư trở lại (do dịch Covid-19), nhưng năm 2022, quỹ BHYT lại mất cân đối vì chi trả số tồn năm trước”- ông Phúc cho hay.

Trong khi đó, ông Lê Văn Phúc chỉ rõ phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng mở rộng với danh mục dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế có số lượng lớn, nhiều loại chi phí lớn. Bên cạnh đó, hiện đang có nhiều chính sách đang “khuyến khích” tăng cung ứng dịch vụ y tế.

Thách thức hơn đó là thiếu các “công cụ” kiểm soát chi phí (tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và điều trị chưa đầy đủ hoặc hướng dẫn theo hướng mở; chưa có tiêu chí nhập viện nội trú; không có cơ chế kiểm soát số lượng, chất lượng dịch vụ).

Mặt khác, cơ chế, chính sách cũng chưa thực sự bảo vệ quyền lợi cho người tham gia BHYT như: Chưa có chế tài xử phạt đủ mạnh đối với trường hợp không đảm bảo cung ứng thuốc vật tư, y tế cho người bệnh BHYT; chế tài xử phạt khi chỉ định dịch vụ y tế không hợp lý/gây lãng phí nguồn lực y tế không đủ mạnh; giá dịch vụ y tế chưa được tính đủ, người bệnh phải chi trả chênh lệch giá…

Giải pháp đảm bảo tính bền vững của quỹ BHYT

Để hóa giải thách thức "đảm bảo cân đối thu chi", bên cạnh duy trì và phát triển bền vững tỷ lệ bao phủ BHYT toàn dân, ông Lê Văn Phúc đề xuất cần cải thiện hiệu suất sử dụng quỹ BHYT, đảm bảo tính bền vững của quỹ, bảo vệ tài chính cho người tham gia BHYT. Bên cạnh đó, phải đối phó với già hóa dân số với nhiều vấn đề sẽ cần được quan tâm. Ngoài ra, chúng ta cũng cần thay đổi phương thức thanh toán, khi vừa qua, Bộ Y tế đã tham mưu với Chính phủ bỏ “tổng mức thanh toán” trong dự thảo Nghị định 146 sửa đổi…

Chia sẻ kinh nghiệm quốc tế về xây dựng gói quyền lợi BHYT để quản lý hiệu quả Quỹ BHYT, ông Christophe Lemiere - Quản lý Chương trình Phát triển con người, Ngân hàng Thế giới (WB) chia sẻ các đặc điểm của gói quyền lợi BHYT phù hợp. Đó là nên bao gồm các dịch vụ dự phòng bệnh; thông tin rõ ràng; mở rộng mức độ được hưởng đối với các dịch vụ ưu tiên hiện có trước khi mở rộng gói quyền lợi, cần loại bỏ các dịch vụ giá trị thấp trước khi mở rộng gói quyền lợi; quy định chu kỳ sửa đổi; xây dựng có sự tham gia của các bên liên quan, bao gồm cả người dân

Ngoài ra, theo chuyên gia của WB, cần tiến hành đánh giá toàn bộ các gói quyền lợi BHYT, trong đó có dịch vụ phòng bệnh. Làm rõ gói quyền lợi BHYT (từng dịch vụ và tuyến/hạng cơ sở cung cấp) đối với các bệnh mạn tính phổ biến. Kiểm soát chặt chẽ hơn hành vi cung cấp dịch vụ y tế không hiệu quả kinh tế (ví dụ nhập viện nội trú không cần thiết). Thiết lập đơn vị đánh giá công nghệ y tế hoạt động hiệu quả; hạch toán chi phí cấp dịch vụ y tế theo phương pháp đã chuẩn hóa

Từ góc độ cơ quan trực tiếp thực hiện chính sách, giám định BHYT, Phó Giám đốc Trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến, BHXH Việt Nam - ông Nguyễn Tất Thao cho biết: Ứng dụng công nghệ thông tin trong kiểm soát chi từ quỹ BHYT liên tục được BHXH Việt Nam cập nhật, bổ sung nhằm đạt hiệu quả cao nhất.

Theo đó, từ trước năm 2017, hoạt động giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT được thực hiện chủ động trên hồ sơ bệnh án. Từ 2017-2022, thông qua Hệ thống Thông tin giám định BHYT, hoạt động giám định được thực hiện tự động kết hợp chủ động (xây dựng quy trình, quy tắc, chuẩn hóa dữ liệu). “Với việc tiếp tục hoàn thiện, bổ sung thêm các phần mềm nghiệp vụ, bắt đầu từ năm 2023, hoạt động giám định đã tiến lên bước mới, khi chủ yếu được thực hiện tự động, với việc khai phá dữ liệu, ứng dụng trí tuệ nhân tạo” - ông Thao cho hay.

Về phía Bộ Y tế, Phó Vụ trưởng Vụ BHYT Nguyễn Trí Dũng khẳng định: Quản lý hiệu quả quỹ BHYT không phải là nhiệm vụ riêng của một cơ quan nào, mà cần cộng đồng trách nhiệm. Theo ông Dũng, hiện nay Luật BHYT quy định áp dụng 3 phương thức thanh toán chi phí khám chữa bênh, nhưng hiện nay vẫn đang chủ yếu là theo phương thức thanh toán theo giá dịch vụ, và cũng đã bộc lộ nhiều bất cập. Trong khi các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT vẫn đang trong quá trình nghiên cứu, để đảm bảo sử dụng quỹ BHYT hiệu quả chúng ta cần tập trung làm tốt phương thức thanh toán theo phí dịch vụ.

Với vai trò cơ quan quản lý, ông Nguyễn Trí Dũng cho biết, Bộ Y tế đang cố gắng rà soát, hoàn thiện các quy trình chuyên môn, quy trình nhập viện nội trú, chẩn đoán điều trị… Các đơn vị nghiệp vụ của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam đang phối hợp chặt chẽ để giám sát chi phí khám chữa bệnh, cũng như cảnh báo các trường hợp chi phí cao đến cơ sở y tế để rà soát, điều chỉnh…