Bảo hiểm Xã hội Đà Nẵng: Chủ động, hiệu quả trong giám định bảo hiểm y tế

Với mật độ cơ sở y tế tập trung tương đối nhiều trên địa bàn thành phố nhỏ có dân số khoảng hơn 1.000.000 dân. Các cơ sở y tế đầy đủ các tuyến từ trung ương đến cơ sở, đa dạng về loại hình và tuyến hạng, lực lượng nhân viên y tế lớn lại triển khai gần như được hết các dịch vụ y tế từ đơn giản đến chuyên sâu, là điểm thu hút nhiều bệnh nhân từ các tỉnh miền Trung và Tây Nguyên nên chi phí KCB BHYT trong thời gian từ năm 2016-2017, đặc biệt từ sau khi áp dụng giá dịch vụ kỹ thuật (DVKT) theo Thông tư liên tịch số 37/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của Liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính gia tăng bất thường, không kiểm soát được.

BHXH thành phố Đà Nẵng là một điển hình về thay đổi lớn trong phương pháp giám định BHYT

Theo BHXH thành phố Đà Nẵng, năm 2016, với việc triển khai thực hiện nhiều quy định mới của Luật BHYT sửa đổi, bổ sung như: Thực hiện khám, chữa bệnh thông tuyến huyện với tất cả các đối tượng tham gia BHYT; đồng loạt các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) trên địa bàn tổ chức KCB BHYT ngày thứ Bảy, Chủ nhật; thực hiện giá dịch vụ KCB BHYT thống nhất giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc theo quy định của Thông tư liên tịch số 37/2015/TT-BYT-BTC của Liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính.

Cùng với đó là tỷ lệ sử dụng thuốc biệt dược gốc quá lớn; số lượng thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại các BV hạng I quá lớn chiếm đến 29,25% tổng số thẻ; các cơ sở KCB chậm thống kê, báo cáo quyết toán hằng tháng dẫn đến không có số liệu để dự báo và điều chỉnh. Thành phố Đà Nẵng đã được BHXH Việt Nam xác định là một trong những địa phương có tình hình sử dụng quỹ KCB BHYT gia tăng một cách bất thường và yêu cầu phải kiểm tra làm rõ. Kết quả năm 2016 mất cân đối quỹ KCB là âm 302.167 triệu đồng.

Năm 2017 được xem là năm có nhiều khó khăn, thách thức trong thực hiện chính sách BHYT. Trong khi mức đóng BHYT không tăng thì giá dịch vụ y tế có kết cấu cả phần tiền lương của nhân viên y tế đã được áp dụng hầu hết tại tất cả các cơ sở KCB trên toàn thành phố. 6 tháng đầu năm 2017, BHXH thành phố Đà Nẵng nằm trong số 18 tỉnh, thành có số chi KCB vượt quá 40% so với quỹ KCB cả năm. Cụ thể: Quỹ KCB 6 tháng 2017 của thành phố Đà Nẵng là 452.596 tỷ đồng, đã chi trong 6 tháng hết 839.814 tỷ đồng. Mất cân đối là âm 387,218 tỷ đồng. Cùng với Nghệ An, Hà Tĩnh, Quảng Nam, Quảng Trị. Đà Nẵng là một trong 5 địa phương có tỷ lệ chi lớn nhất nước so với tổng số dự toán giao cho cả năm.

Về bình quân chi phí điều trị, Đà Nẵng nằm trong 10 tỉnh, thành có chi phí bình quân điều trị tỷ lệ tăng từ 40-50% so với cùng kỳ năm 2016, tăng 9% số lượt ngoại trú và tăng 32% số lượt nội trú so với cùng kỳ. Về tần suất KCB so với năm 2016, Đà Nẵng giảm 34% tần suất ngoại trú và 2% tần suất nội trú. Cũng theo thống kê của BHXH Việt Nam, Đà Nẵng nằm trong tốp 27 tỉnh thành bội chi quỹ KCB 6 tháng đầu năm 2017 trên 100 tỷ (144 tỷ).

Trước thực tiễn khó khăn nêu trên, BHXH thành phố Đà Nẵng tích cực tập trung thực hiện nhiều biện pháp quyết liệt tranh thủ sự chỉ đạo, giúp đỡ của các cấp, trong đó điển hình là thực hiện mô hình giám định BHYT tập trung theo chuyên đề.

Theo BHXH thành phố Đà Nẵng, việc hình thành Tổ giám định theo chuyên đề là phương pháp rất phù hợp với tình hình nhân lực còn rất mỏng của cơ quan BHXH. Với khối lượng công việc nhiều nên cơ quan BHXH chỉ có thể tập trung tối đa vào những chuyên đề được phát hiện bất cập nhiều nhất. Qua phương pháp này, BHXH thành phố Đà Nẵng đã chủ động trong việc kiểm soát chi phí quỹ KCB BHYT. Hàng tháng, BHXH thành phố Đà Nẵng còn kiểm soát được các cơ sở y tế gia tăng chi phí nhiều nhất (ngày giường điều trị, vật tư tiêu hao y tế, thuốc hay các thủ thuật y tế khác...); từ đó chủ động trong công tác giám định.

Cụ thể, năm 2017, được sự hỗ trợ kể trên từ Đoàn công tác của Trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến phía Bắc trong thẩm định lại chi phí KCB 6 tháng đầu năm tại 3 cơ sở là: Bệnh viện Đà Nẵng, bệnh viện C Đà Nẵng, bệnh viện Phụ sản nhi. Sau đó bàn giao lại và tiếp tục hỗ trợ kỹ thuật, dữ liệu cho Phòng Giám định BHYT Đà Nẵng tiếp tục thẩm định tất cả cơ sở KCB còn lại. Kết quả 6 tháng đã đề nghị từ chối thanh toán: 85.212.982.641 đồng, tạm thời chưa chấp nhận thanh toán: 78.490.304.066 đồng. Mất cân đối quỹ KCB là âm 510.455 triệu đồng.

Năm 2018, ngay sau khi triển khai phương pháp giám định trên vào cuối năm 2017, tình hình bội chi quỹ KCB BHYT của TP.Đà Nẵng đã có những chuyển biến tích cực. , thành tích lớn nhất của tập thể phòng Giám định BHYT trong năm 2018 là chi KCB BHYT kết dư được 30.368 triệu đồng so với dự toán giao của Thủ tướng Chính phủ theo Quyết định số 17/QĐ-TTg ngày 2/3/2018.

Cuối năm 2018 và những tháng đầu năm 2019, thành phố Đà Nẵng đã tiến tới mục tiêu cân đối quỹ BHYT theo dự toán được Chính phủ giao; là một trong 10 BHXH tỉnh, thành phố trong cả nước có mức chi âm quỹ thấp nhất. Công tác giám định BHYT cũng có những bước tiến vượt bậc, từ vị trí là 1 trong 10 đơn vị trong cả nước có số chi âm quỹ lớn nhất nước vào năm 2017, Đà Nẵng đã vươn lên là 1 trong 10 đơn vị trong cả nước có số chi âm quỹ thấp nhất.

Riêng năm 2019, chi KCB BHYT vượt 12.000 triệu đồng so với số dự toán 2.301.764,3 triệu đồng Chính phủ đã giao theo Quyết định số 22/QĐ-TTg ngày 05/4/2019; tỷ lệ vượt 0,5%, tỷ lệ rất thấp so với chỉ số vượt bình quân chung của toàn quốc; 6 tháng đầu năm 2020: BHXH thành phố quyết toán cho 1.295.469 lượt KCB, giảm 14,2 % so với cùng kỳ năm 2019. Ước tính chi phí KCB đến 30/6/2020: 1.025.501 triệu đồng (giảm 10,9% so với cùng kỳ năm 2019). Thực hiện 43,09% so với dự toán nguồn kinh phí được giao cả năm 2020. Với phương pháp giám định trên, đến nay, BHXH thành phố Đà Nẵng đã hoàn toàn chủ động trong giám định.