Thay đổi phương thức thanh toán: Kiểm soát hiệu quả chi phí bảo hiểm y tế

Quảng Ninh là 1 trong 5 tỉnh, thành phố đầu tiên (Yên Bái, Quảng Ninh, Thừa Thiên Huế, Quảng Nam, Cần Thơ) được lựa chọn thực hiện thí điểm phương thức thanh toán theo định suất và DRG theo Quyết định số 2747/QĐ-BYT của Bộ Y tế.

BHXH Việt Nam - cho biết, việc đổi mới phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất và theo nhóm chẩn đoán liên quan (DRG) là nhằm giảm bớt các vướng mắc trong thanh toán chi phí KCB BHYT hiện nay, hạn chế các tác động tiêu cực đến quỹ KCB BHYT khi thực hiện thông tuyến tỉnh KCB BHYT nội trú toàn quốc vào năm 2021 theo quy định của Luật BHYT.

Theo đó, quỹ BHYT của từng tỉnh, thành sẽ được phân bổ theo năm và giao khoán cho từng cơ sở y tế. Chi phí KCB ngoại trú sẽ được phân bổ theo định suất, được tính dựa trên các yếu tố: Suất phí một lần KCB cơ bản tại tỉnh, số lượng bệnh nhân sử dụng thẻ BHYT, tần suất KCB BHYT, hệ số giao quỹ... Chi phí KCB nội trú sẽ được áp dụng theo DRG với mức khoán được phân chia theo từng nhóm bệnh và từng tình trạng bệnh.

Cụ thể, phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất được áp dụng đối với cơ sở có KCB BHYT ngoại trú; người bệnh KCB BHYT ngoại trú tại các cơ sở tuyến huyện trở xuống và người bệnh KCB BHYT ban đầu tại cơ sở KCB tuyến tỉnh, Trung ương. Phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo DRG áp dụng đối với các cơ sở có KCB BHYT nội trú các tuyến huyện, tỉnh và Trung ương; người bệnh KCB BHYT nội trú tại tất cả các cơ sở có áp dụng phương thức thanh toán theo DRG.

Cả hai phương thức thanh toán này đều được quy định trong Luật BHYT (thanh toán theo giá dịch vụ, theo định suất và theo trường hợp bệnh). Tuy nhiên, hiện Việt Nam vẫn đang thanh toán theo giá dịch vụ (FFS) là chủ yếu. Trong khi đó, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, phương thức thanh toán này đang cho thấy nhiều bất cập trong thực tế, khó kiểm soát chi phí, nhất là trong bối cảnh các BV đang thực hiện cơ chế tự chủ, thực hiện chính sách thông tuyến theo lộ trình được quy định trong Luật BHYT.

Theo phương thức FFS, phần chi trả các nhà cung cấp dịch vụ nhận được tăng theo nguồn lực đầu vào cho bệnh nhân, càng nhiều dịch vụ, doanh thu càng cao. Tuy nhiên, khi doanh thu của BV gắn với số lượng dịch vụ, hệ thống có thể tạo ra yếu tố khuyến khích cung ứng quá mức dịch vụ, thuốc và tăng ngày điều trị... dễ dẫn đến nguy cơ mất cân đối thu-chi quỹ BHYT...

Được biết, phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất áp dụng cho KCB ngoại trú được Bộ Y tế phối hợp với BHXH Việt Nam xây dựng dựa trên kinh nghiệm thực tế triển khai từ năm 2009-2015 tại các cơ sở KCB tuyến huyện, có chỉnh lý phù hợp với thực tế hiện nay. Đồng thời, thời gian vừa qua, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam đã học tập mô hình của Thái Lan để xây dựng phương thức thanh toán chi phí KCB theo DRG- quy định mức phí chi trả theo ca bệnh điều trị nội trú (khoán nội trú).

Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn - nhấn mạnh, việc đổi mới phương thức thanh toán KCB BHYT đã trở thành mục tiêu chiến lược trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT tại Việt Nam, giúp bảo đảm quyền lợi hài hòa cũng như tổ chức thực hiện chính sách BHYT hiệu quả. Việc thanh toán dịch vụ y tế theo định suất cho bệnh nhân BHYT điều trị ngoại trú và DRG cho điều trị nội trú sẽ góp phần nâng cao hiệu quả kiểm soát chi phí KCB BHYT và chi từ tiền túi của người dân.

Khẳng định thêm, Thứ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Trường Sơn - cho hay, phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất và DRG được xác định là một trong những giải pháp đảm bảo tính nhân văn của BHYT; đồng thời giải quyết được vấn đề các cơ sở y tế cung ứng các dịch vụ quá mức cần thiết, gây vượt và vỡ quỹ BHYT. Đây cũng là động lực để các cơ sở y tế tăng cường tự chủ toàn diện, thay đổi hành vi cung cấp dịch vụ, sử dụng các nguồn lực có hiệu quả, nâng cao chất lượng KCB tại tuyến dưới, hạn chế quá tải cho tuyến trên.