Bảo hiểm y tế: Vượt chi đang ở mức báo động

Bảo hiểm Xã hội Việt Nam sẽ quyết liệt bảo đảm cân đối Quỹ Bảo hiểm y tế

Theo thống kê của BHXH, hiện có 56 tỉnh chi vượt Quỹ Khám chữa bệnh (KCB) BHYT được sử dụng 6 tháng đầu năm trên 8.480 tỷ đồng. Trong đó, các địa phương chi vượt trên 100 tỷ đồng là: Nghệ An 627,2 tỷ đồng; Thanh Hóa 595,6 tỷ đồng; Quảng Nam 411,2 tỷ đồng; Quảng Ninh 288,8 tỷ đồng; Hải Dương 283,6 tỷ đồng; Hà Tĩnh 208,4 tỷ đồng.

Lý giải nguyên nhân tăng chi BHYT, ông Dương Đức Tuấn - Giám đốc Trung tâm Giám định thông tin BHYT và thanh toán đa tuyến phía Bắc (BHXHVN) - cho hay, đó là do giá tiền giường tăng cao, dẫn tới tình trạng chỉ định vào điều trị nội trú hoặc kéo dài ngày nằm viện quá mức cần thiết. Trong đó, nhiều trạm y tế tuyến xã, huyện chỉ định nằm viện từ 3 - 5 ngày với các bệnh lý như: Viêm họng cấp, mụn, mẩn ngứa…

Đặc biệt, ông Tuấn nhấn mạnh, tình trạng một số cơ sở KCB áp dụng tách nhiều hồ sơ thanh toán trong một đợt điều trị ngoại trú để tính thêm tiền khám bệnh, tăng số lượt để giảm mức chi bình quân, đồng thời người bệnh không phải cùng chi trả. Hệ quả, 6 tháng đã có hơn 700 nghìn lần tách đợt điều trị, đề nghị thanh toán sai 6,9 tỷ đồng tiền khám và 4,4 tỷ đồng thuộc trách nhiệm chi trả của người bệnh.

Đại diện ngành BHXHVN thừa nhận, dù đã cung cấp các giải pháp kỹ thuật để cơ sở KCB có thể quản lý thông tuyến, khai thác kết quả xét nhiệm; chuẩn đoán hình ảnh từ lịch sử KCB của người bệnh nhưng tình trạng chỉ định trùng lặp, đồng loạt cận lâm sàng, chỉ định quá mức cần thiết vẫn diễn ra tại nhiều cơ sở y tế. “Đáng chú ý là chi chuẩn đoán hình ảnh chiếm tỷ lệ rất lớn, quá mức cần thiết. BHXHVN đã tích cực làm việc với các Sở Y tế địa phương để nắm thông tin, cảnh báo nhưng vẫn chưa kiểm soát, ngăn chặn được” - ông Dương Đức Tuấn cho biết.

Từ tháng 4/2017, BHXHVN đã triển khai hệ thống thông tin giám định BHYT, kết quả tỷ lệ liên thông dữ liệu bình quân 6 tháng năm 2017 đạt 98,1%. Hệ thống đã thiết lập các quy tắc kiểm tra thẻ, mức hưởng, kiểm tra danh mục thuốc, dịch vụ kỹ thuật và vật tư y tế, logic tính toán.

Trên cơ sở dữ liệu từ hệ thống, BHXHVN đã phân tích các hồ sơ đề nghị thanh toán, phát hiện các trường hợp chỉ định không phù hợp với quy trình kỹ thuật, hướng dẫn điều trị, thanh toán sai tiền giường, khám bệnh, chỉ định quá mức cần thiết. Cũng theo ông Tuấn, 6 tháng qua đã có 14 triệu hồ sơ ở trạng thái từ chối toàn bộ hoặc một phần, số tiền từ chối thanh toán trên 300 tỷ đồng.

Công tác giám định chi phí KCB BHYT được đánh giá đã góp phần quản lý chặt chẽ Quỹ BHYT, nhưng ông Phạm Lương Sơn vẫn lo ngại cho rằng, tình trạng chi vượt Quỹ BHYT hiện nay đang khiến việc cân đối quỹ ở mức báo động. Trước thực tế này, ông Sơn cho biết, BHXHVN sẽ lên danh sách đỏ các tỉnh đến hết quý III/2017 bằng con số tạm ứng đã vượt hết dự toán cả năm, các tỉnh có nguy cơ vượt dự toán và gửi văn bản đến UBND tỉnh.